개인과외교습자신고서

제출서류

• 주민등록증 등 공공기관이 발행한 신분증으로서 본인 확인이 가능한 신분증의 사본(원본도 함께 제시)

• 최종학력증명서

• 자격증 사본(해당자만 제출)

• 건축물대장(주택일 경우)

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간        3일

신 고 인 정 보

이름

한글

주민등록번호

사진

(3㎝×4㎝)

한자

주소

(연 락 처:                )

학력 및 전공

(전자우편:                )

자격

경력

신 고 내 용

교습과목

및 교습비등

교습과목

초등학교

중학교

고등학교

비고

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

월        원

(1분당       원)

분   회   주

※ 교습비등은 1명당 금액을 말합니다.

※ 비고란에는 초등학교, 중학교 및 고등학교별 교습인원을 적습니다.

교습장소

□ 교습자의 자택     □ 학습자의 자택

서명 및 날인

「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 전단 및 같은 법 시행령 제16조의2제1항에 따라 위와 같이 개인과외교습자로 신고합니다.

2016 년        월        일

신고인(개인과외교습자)

(서명 또는 인)

천안교육지원청 교육장  귀하

결 재	재무과장		평생교육팀장
접수일시			담 당 자
접수번호			처 리 과	재 무 과

(뒤쪽)
교습과목	초등학교	중학교	고등학교	비고
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주
	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주	월 원 (1분당 원) 분 회 주

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2015.5.1.>
성범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 생년월일)	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

동 의 서
	교 습 자 명 :
	생 년 월 일 :
	주 소 :
본인은 피아노 개인과외교습 행위에 동의하며, 피아노 개인과외로 인한 소음 및 기타의 피해에 대하여 어떠한 민원도 제기하지 않을 것을 동의합니다.
거 주 자		서 명
관리사무소장
동 대 표
호
호
호
호
※ 거주자가 부부인 경우 모두에게 서명을 받아야 함.
20 년 월 일
충청남도천안교육지원청교육장 귀하

개인과외교습 자진 폐지신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	1일
신청인	성명	주민등록번호
주소	신고번호
신고 교습과목명	초	중	고
수강생현황
폐지연월일
폐지사유
수강생조치
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제5항에 따라 위와 같이 개인과외교습을 폐지 신청합니다.
년 월 일
신청인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
천안교육지원청 교육장	귀하
신청인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증의 사본 2. 개인과외교습자 신고증명서	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

* 개인과외교습자신고증명서를 분실하였을 경우 작성하는 서식입니다.

분 실 사 유 서

❑  신 고 번 호 :

❑  성        명 :

❑  주민등록번호 :

❑  주        소 :

❑  전 화 번 호 :

상기 본인은 천안교육지원청에 개인과외교습자 신고 후 교습행위를 해오던 중          년   월   일               사유로 개인과외교습자운영신고증을 분실하였으며, 이로 인한 모든 책임은 본인이 질 것을 서약합니다. 아울러 신청(반납)에 필요한 개인과외교습자운영신고증은 본 사유서로 갈음하고자 합니다.

20   년    월    일

개인과외교습신고자 :               (서명 또는 날인)

충청남도천안교육지원청교육장 귀하

■ 학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식] 개인과외교습자 변경신고서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	1일
신고인	성명	생년월일
주소	신고번호
항목	기존 신고사항(변경 전)	변경사항(변경 후)	변경 사유
위치변경 정원변경	천안시 서북구 광장로 239, 301동 201호 별첨	천안시 서북구 백석로 100, 101동 101호 별첨
* 주소지가 변경된 경우에는 변경된 주소지를 관할하는 교육장에게 신고해야 합니다.
「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」 제14조의2제1항 후단 및 같은 법 시행령 제16조의2제2항에 따라 위와 같이 개인과외교습자 변경사항을 신고합니다.
년 월 일
신고인(개인과외교습자)	(서명 또는 인)
천안교육지원청 교육장	귀하
신고인 (개인과외교습자) 제출서류	1. 개인과외교습자 신고증명서 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]